แบบ สผส .1 
ทะเบียนเลขที่/
 
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2559
 
 
เขียนที่
วันที่เดือนพ.ศ.
ด้วยข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อนามสกุล
(เกิดก่อน 1 ตุลาคม 2497) เกิดวันที่เดือนพ.ศ.อายุปี สัญชาติ
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ซอย/ถนนตำบลอำเภอ
จังหวัดรหัสไปรษณีย์โทรศัพท์
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ ----
สถานภาพสมรส โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ ชื่อสกุลบ้านเลขที่ซอย/ถนน
ตำบลอำเภอจังหวัดโทรศัพท์
 
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2559 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ     ชื่อธนาคารสาขา
เลขที่บัญชี
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ     ชื่อบัญชี
ชื่อธนาคารสาขาเลขที่บัญชี
 
ทั้งนี้ ได้แนบเอกสารสำคัญมาด้วยพร้อมนี้ด้วย ดังนี้
 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ใบ
 สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ใบ
 สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร จำนวน 1 ใบ
 หนังสือมอบอำนาจให้ทำการแทน จำนวน 1 ใบ (พร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับมอบอำนาจแทน)
 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
 
(ลงชื่อ)
()
ผู้ยื่นคำขอ / ผู้รับมอบอำนาจยื่นคำขอ
วันที่เดือนพ.ศ.
(ลงชื่อ)
()
เจ้าหน้าที่ผู้รับลงทะเบียน
วันที่เดือนพ.ศ.